主條目:Synthetic small molecule and biological preparation合成小分子和生物製劑
定義[]
分類[]
- 美國風濕病學會(ARA)之風濕病(Rheumatism)分類(1983)
- Ⅰ. 廣泛性結締組織病 (diffuse connective tissue diseases)，譬如類風濕性關節炎
- Ⅱ. 併發脊椎炎之關節炎 (arthritis associated with spondylitis)
- Ⅲ. 退行性關節病 (degenerative joint disease)、 骨關節炎 (osteoarthritis, osteoarthrosis)
- Ⅳ. 與感染原相關之關節炎、腱鞘炎及滑液囊炎(arthritis, tenosynovitis, and bursitis associated with infectious agents)
- Ⅴ. 新陳代謝及內分泌疾病併發之風濕狀態(metabolic and endocrine disease associated with rheumatic states)譬如:痛風
- Ⅵ. 腫瘤 (neoplasm)
- Ⅶ. 神經病變性疾病 (neuropathic disorders)
- Ⅷ. 骨、骨膜及軟骨病變併發關節的表徵(bone, periosteal and cartilage disorders associated with articular manifestations)
- Ⅸ. 非關節性風濕症 (nonarticular rheumatism)
- Ⅹ. 各種病變 (miscellaneous disorders)
rheumatic fever風溼熱[]
中西方古時候所認為的風濕病有一部分被稱作rheumatic fever風溼熱，現代發現是由鏈球菌所引起的發燒，然後體內為了對付鏈球菌所形成的抗體就也攻擊體內類似鏈球菌上的抗原的部位，所以會migration，而呈現兩側對稱的多發性。甚至引起chorea舞蹈症、心瓣膜炎或是腎臟病。今日由於抗生素的發達所以通常在產生如此多的併發症前就治好了。
今日雖然不像以前對於細菌感染沒有抗生素可以使用，而使得感染症變成風濕熱。但是抗藥性越來越強，以後細菌對現有的抗生素不怕時，會像古代沒有抗生素一樣，感染症又會變成風濕熱而無從醫治。並且現代發現有些人產生類似風濕熱的症狀，但是沒有細菌感染，而是源自於自體免疫疾病(沒有細菌感染，但是對於自身某些地方產生類似細菌感染的免疫反應)，就稱做類風濕性疾病，像是類風濕性關節炎。
風濕病[]
雷諾瓦的作品
風濕免疫科的疾病盛行率都不高，和三高還有癌症比起來。大多數都是女性罹患率高於男性，除了痛風和僵直性脊椎炎(周杰倫、余天)外。依據不同的疾病有不同的特性，rheumatoid arthritis類風濕性關節炎(杏林子、雷諾瓦是著名病人)的rheumatoid類風濕性字源來自rheumatic fever風溼熱，痛，但是不致命；反之lupus erythematosus紅斑性狼瘡會致命，並且沒有什麼突破性的藥物。都是屬於自體免疫疾病，所以有全身性症狀，像是紅斑性狼瘡有全身性的症狀，類風溼性關節炎一開始有關節的症狀，久了會有全身性的併發症，像是腎病。但是今日的醫學已經能避免發展到那樣的階段-藉由DMARDs。
rheumatoid arthritis類風濕性關節炎RA[]
- 是一種T-cell的疾病(尤其是TH1和TH17)，但和B-cell有關，因為80%有rheumatoid factor。早期就是因為認為是T-cell的疾病，但是有兩個科學家想說80%有rheumatoid factor，因此應該和B-cell有關，因此和FDA申請rituximab的新適應症，實驗在5個其他治療無效的病人身上，結果通過適應症。
- 其他會升高rheumatoid factor的疾病:C肝、乾燥症和rheumatoid arthritis
- 形成抗自己IgG的IgM抗體而形成IgG,IgM免疫複合體塞在血管造成缺血Ex. 皮膚潰瘍
- patterns of the clinical course:
- monocyclic:好了就不會復發了，20%
- polycyclic:會變好，甚至remission緩解(接近康復)，然後又變嚴重或復發。70%
- progressive猛爆型:治療沒什麼效果，一直變差。10%
- rheumatoid arthritis類風濕性關節炎的natural course大概7年會完成骨的破壞而脫臼，現在因為有DMARDs，所以可以改變disease course。一般先用合成小分子藥物，不能用(過敏或腎差)或無效則用biological preparation。
| 早期 | 中期 | 發炎(紅、腫、熱、痛) |
|---|---|---|
| T cell(TH1和TH17)引起macrophage增生 |
macrophage產生的cytokine促使下一階段三種細胞表現發炎。 B-cell |
nervous cell, 內皮細胞(vessel通透性上升),和平滑肌細胞受到cytokin影響表現發炎 |
- 早期的藥物是作用在後面的發炎階段，也就是發炎解熱鎮痛劑，不能改變disease course，現在的藥物同時會作用在三個階段(DMARDs)，能改變disease course，尤其是中期，因為作用在太早期專一性不好，副作用比較大。
- 所以rheumatoid arthritis類風濕性關節炎的關節與關節外的併發症都是因為各種不同的cytokine作用在不同的地方造成的，
- 關節→肌腱韌帶。主要是傷害小關節...等周邊關節。(僵直性脊椎炎是傷害中軸關節)
- 作用在肝會使肝產生CRP(C-reactive protein)
- 作用在骨頭會有osteoprosis，所以骨科看osteoprosis會問有沒有rheumatoid arthritis類風濕性關節炎
- 作用在肺會有肺結節(nodule)，可能被誤以為肺癌
- 作用在眼:眼白變薄，視網膜跑出來。
- 作用在腎:腎絲球發炎?
- neurological manifestation: depression
- 血液學manifestation: 長期發炎，RBC用Fe的效率變差，血色素變少，造成貧血。
- 其他症狀: 發炎發燒，食慾下降，有DM或hypertention者控制不好，所以體重下降。因此體重下降未必是癌症，也有可能是RA(【別誤會！類風濕性＂關節炎＂不是只有關節出問題喔！類風濕性關節炎的全身性表現～】 https://www.facebook.com/nejsblog/posts/773759769360622:0 )
diagnosis[]
- 7項有4項達到
- 手晨僵一個小時以上。因為退化性關節炎也會晨僵，但是不會一個小時這麼久
- 診斷器具:
- X-ray:疾病末期才看的出來
- 核子醫學:比X-ray精確，有顏色處為發炎。
- NMR:比核子醫學精細，對軟組織的判斷好。
- 骨科對此病的診斷比較沒有信心，所以不會開重大傷病卡。
RA development[]
為多基因遺傳，所以無法用孟德爾算，環境貢獻大。
treatment guideline[]
類風溼性關節炎T2T(treat to target)，台灣稱達標治療。公式、圖、治療流程圖。
- 由4個參數算出DAS28 score，依據不同的分數分為remission疾病緩解和disease activity疾病活性DA。DA又分成Low disease activity低度疾病活性LDA、moderate disease activity、high disease activity。只要在6個月內有達到remission疾病緩解或Low disease activity低度疾病活性LDA就算達到treatment target。
- 所以3個月評估一次，有達到則維持，沒有達到則換藥。6個月內沒達標，在台灣可以換biological preparation。
- 吃Steroid會造成paper-like skin...等，此種病人截肢又癒合差。
DMARDs[]
TNF-alpha inhibitor[]
- Etanercept:1998
- infliximab:1998
- Adalimumab:2002
- certolizumab pegol: 2008
- golimumab: 2009
B-cell depletion[]
rituximab: 2006
T-cell co-stimulation inhibitor[]
abatacept: 2007
IL-6 inhibitor[]
tocilizumab: 2010
personalized healthcare[]
- first-line: TNF-alpha，沒效(primary failure或是secondary failure(病人產生anti-drug Ab(約3個月~半年)))則用anti-CD20
- 但是癌症病患不能用TNF-alpha
- B肝不能用anti-CD20；TB用anti-CD20，因為體內對TB的防禦機制涉及T-cell分泌cytokine活化macrophage，因此用作用在B-cell者。
僵直性脊椎炎[]
rheumatoid arthritis類風濕性關節炎主要是傷害小關節...等周邊關節。(僵直性脊椎炎是傷害中軸關節)
退化性關節炎[]
rheumatoid arthritis類風濕性關節炎diagnosis7項有4項達到:手晨僵一個小時以上。而退化性關節炎也會晨僵，但是不會一個小時這麼久
骨關節炎[]
骨關節炎是軟骨
參考資料[]
2014高醫風濕免疫科吳正欽醫師藥師高雄榮總藥師再教育課程，studytogether筆記，若有謬誤，請多指症，謝~
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main article主條目:Antibacterial antibiotics抗菌性抗生素
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Drugs for common cold感冒藥(2016NEJS急性呼吸道感染要用抗生素嗎？美國醫師協會發表最新治療指引)
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一些科學家認為，殺真菌劑在農業領域被濫用也是造成影響人類生命安全的抗藥真菌「蓬勃發展」的其中一個主因。(2019 年 04 月 08 日 13:30耳念珠菌全球蔓延，美國 587 病例近半 90 天內不治 )
2016-05-27 09:12美國感染首例！夢魘細菌所有藥物均無效
- NEJS: 感冒是病毒感染！別再吃抗生素了！、藥物熱(drug fever)、NEJS 細菌性發燒的原理。
- 細菌在古代會引起Rheumatism風濕病，但是由於抗生素的發明，在抗生素時代不至於會使得感染症發展到該階段。但是在即將邁入的後抗生素時代，可能會重現以前的歷史，普通的改染症(源自於輕微傷痛)也可能致命，引起Rheumatism風濕病。