Osteoporosis骨質疏鬆症

• main article: regulatory system
• 骨頭的結構分成海綿骨和皮質骨，海綿骨代謝快，所以對藥物反應快
  • spine主要由海綿骨構成
  • hip主要由皮質骨構成(看microCT)
• 科技大觀園:如果你以為成年後，你的骨頭就不再改變你就錯了。
  • 延伸閱讀:
    • 與骨質疏鬆症一起生活
    • 打造健康骨骼的食物與生活

定義2001

• compromised bone strength骨頭強度 ，使得病人增加骨折風險:
• bone strength骨頭強度=1/3 bone quality骨品質(無法量化) + 2/3 bone mineral density骨密度
  • bone mineral density骨密度:細結構
  • bone quality :
    • architecture
    • turnover rate
    • damage accumulation
    • degree of mineralization
    • properties of the collagen/mineral matrix

篩檢、臨床診斷標準

理學檢查

1. 現在身高和年輕時身高差3公分 以上:但是椎間盤老化時的脫水也可能造成三公分以上的差距。
2. 體重資料+年齡:GOOGLE亞洲人骨質疏鬆症自我評量表
3. wall-occiput distance頭枕部與牆間距 WOD >3cm
4. rib-pelvis distance肋骨下緣與骨盆間距 RPD <2cm

定量超音波 儀器篩檢QUS:也是t score，但是有和流行病學 掛鉤的是DXA的t score而非超音波的t score，如果超音波的結果不好再做DXA

QUS數值不好再做DXA

DXA

• WHO用T score
  • T score介於-1~-2.5稱osteopenia骨質缺乏
  • T score小於-2.5稱osteoporosis
  • 但是只要有骨折(非創傷性)，就算介於-1~-2.5也算是osteoporosis

分類

• 有關節炎的骨質疏鬆症:只能做游泳運動
• 沒有關節炎的骨質疏鬆症:可以走路運動
• 但是游泳還是不可以取代走路，因為如果沒有重力的刺激會造成骨質疏鬆症，這也是為什麼太空人待在太空中太久會有骨質疏鬆症的原因

續發性骨質疏鬆症:和年齡與性別無關，是由於藥品或其他疾病造成的。一般當原因去除時，骨質的情況便可恢復。

甲狀腺機能亢進症、氣喘、長期服用類固醇...等引起的骨礦物質量減少

原發性骨質疏鬆則是最常見的骨質疏鬆類型:沒有男女或年齡上的分別

• 停經後:骨質每年約下降 3 ~ 6％，甚至更高
• 老年性:老人成骨細胞的造骨功能下降，加上吸收變差，骨質隨年齡增加約每年下降 0.5 ~ 1％。
• 特發性:因妊娠、授乳後發生的骨質疏鬆症，也稱為妊娠後骨質疏鬆症，被視為是一個獨立症候群。

併發症

• 腰痠背痛(西醫中的痠=痠痛，見痛)
• 身高變低
• 脊髓變形
• 骨折
  • 1.wrist fracture
  • 2.vertebral fractures
  • 3.
    • hip fractures.
    • 近端肱骨fracture
• 骨質疏鬆症跌倒骨折後長期臥病在床造成細菌感染症
• 脂肪栓塞:跌倒後長骨中黃骨髓(脂肪)跑到血管中造成栓塞

risk factor危險因子:缺有版權圖所以不完整2016高榮藥師

和骨密度無關X4

• 老化
• prior fragility fracture after age 50(hip, wrist and spine)

有關

• 性別
• 遺傳
• small body frame (less than 58kg)
• 青春期之前攝食太少鈣質 or malabsorption(惡性吸收不良)
• 吃太多動物性蛋白但是食藥署說這是網路謠言，不知道一天吃多少肉才會有影響?
• 長期服用PPI
• calcium deficiency immobilization
• rheumatoid arthritis類風濕性關節炎(見風濕病)
• late menarche晚的初潮(第一次月經)
• nulliparity未經產
• 停經(50歲以上?) or 性腺機能不足
• 腎上腺皮質亢進 or Steroid therapy : cancer、SLE、RA、arsthma(2016NEJS類固醇引起骨質惡化的機轉和避免方法)
• 女性荷爾蒙會抑制破骨細胞的活性和增加Vit D3的轉化
• 中醫中認為腎主骨，所以腎不好會造成骨頭毛病
• 高血鈣症
• 過量運動(producing amenorrhoea(無月經症))
• 甲狀腺亢進
• 吸菸
• 喝酒
• 慢性服用heparin:Use of heparin 3-6 months(doses 20000U / day) is associated with a reversible osteopenia
• 少運動(inactivity)(immobilization)
• 長期臥床
• 憂鬱症 服用SSRI

FRAX問卷 評估骨折風險

骨質疏鬆症相關骨折風險>20%或

髖骨骨折風險>3%最好積極治療。

骨折風險影響因子不夠多，像是跌倒也沒有，但是很不錯了。

雙能量X光吸收儀(DEXA)

• 若以上條件達到:
  • 腎上腺皮質亢進
  • 甲狀腺亢進 且需要治療者
• 腦下腺機能不足影響鈣代謝者
• 50歲以上婦女或是停經後婦女正在接受骨質疏鬆症治療追蹤者
• 非創傷性骨折者
• 達到以上條件者如果因為病情需要再次施行骨質密度檢查者，須間隔一年以上，且一生只能做三次

作用部位

• 腸
• 骨
• 腎

治療學

非藥物治療

熱敷

acute back pain

喝茶

２０１０年成大醫院的研究發現，每周至少喝茶一次，且持續半年以上者，有喝茶者骨質疏鬆風險比不喝茶者可降低約四成七；可能原因是２０１５年大阪大學的動物實驗研究，在三周內投放了７次的茶黃素(theaflavin-3,3′-digallate)，結果發現破骨細胞的數量減少，而骨密度回復的程度增加。

藥物治療

如果維生素D缺乏使用藥品也沒有效果。

增加原料

• 主條目:民眾醫藥常識
• 鈣片:ADR是便秘、鈣片會干擾鐵、鋅等礦物質吸收
  • calcium carbonate:在胃腸道的吸收是胃酸依賴性，胃酸少的人可以飯後服用。可以降磷(有利於洗腎病人)，所以飯中服用
  • calcium citrate:吸收不需依賴胃酸，所以可以用在胃酸少的病人和老人
• 鈣吃太多也會腎結石，不要聽賣藥的人在那邊鈣。衛生福利部每日建議的攝取量1,000毫克。鈣質的攝取以天然食物為主，像木耳、黑芝麻、高麗菜及豆腐等高鈣食物，但是現代人大多外食無法完整攝取足夠鈣質。節省時間方便的情況下以鈣片的方式補充，建議一天攝取量以600毫克為基準。泛科學「吃鈣片會造成血管鈣化？」別再聽信網路謠言亂「鈣」了！

增加鈣質吸收(Absorb)

• Vit D:可以降低跌倒機率 。美國約翰霍普金斯兒童中心（Johns Hopkins Children’s Center）的專家發現，飲食中缺乏維生素D、喝母乳的嬰兒、肥胖的兒童、膚色較深的孩子，還有患有糖尿病或發炎性腸道疾病的兒童，較可能有缺乏維生素D的風險。缺乏維生素D會影響到孩子的骨骼發展、代謝、心臟及免疫力、遲牙齒的萌發，並且容易出現蛀牙。對於大多數的孩子來說，每天喝二杯，約五百毫升牛奶，能提供足夠的維生素D及鐵質，這在冬天缺乏陽光的日子，特別的重要。摘自: 陽光維生素，可減少蛀牙發生率 pansci.tw/archives/33045
  • Vitamin D2: ergocalciferol or calciferol (made from ergosterol) (prodrug)
  • Vitamin D3: cholecalciferol (made from 7-dehydrocholesterol in the skin).(prodrug)2008 national osteoprosis foundation: updated recommendationas 2008 recommended intake for adult >= 50years 1200mg Ca/day and 800~1000 IU D3/day ,但2006NEJM說降低骨折不明顯反而增加kidney stone 。
  • alfacalcidol: 1-hydroxycholecalciferol，腎不好的人需要服用活化態的Vit D
  • calcitriol: 因為prodrug Vit D需要肝和腎的活化，所以肝和腎不好的人需要服用活化態的Vit D
• estrogen促進1,25-dihydroxyvitamin D3的生合成

抑制破骨細胞再吸收(Resorb)骨頭中的鈣antiresorptives

• bisphosphonate:第一線用藥，注意事項:因為此藥物有刺激性，所以服藥半小時內不可以躺下。牛津大學癌症流行病學小組分析英國1995至2005年間、40歲以上罹患食道癌、胃癌或直腸癌的病患，結果發現服用雙磷酸鹽類藥物（bisphosphonates）逾5年的患者，罹患食道癌的比率是沒有服藥者的2倍，但此藥與胃癌或直腸癌無明顯關聯。此乃藥物刺激引起，因為雙磷酸鹽有刺激性，「服藥半小時勿躺下」(服骨鬆藥5年 罹食道癌倍增2010年09月04日蘋果日報)
  • 第一代: short alkyl or halide side chain
    • Etidronate: (simple) bisphosphonate
    • Clodronate: (simple) bisphosphonate
  • 第二代
    • Tiludronate: (simple) bisphosphonate
    • pamidronate: amino bisphosphonate
    • alendronate(福善美): amino bisphosphonate (oral):長期使用發現植牙後牙齦潰爛無法復原
  • 第三代:cyclic side chain
    • residronate: amino bisphosphonate (PO)
    • Ibandronate: amino bisphosphonate (IV):
    • zoledronic acid: amino bisphosphonate (IV):一年打一次
• HT(hormone therapy):荷爾蒙補充療法HRT(hormone replacement therapy):
  • ERT(estrogen補充治療):停經後婦女補充女性荷爾蒙(需要配合黃體激素，除非沒有子宮)，但是有致癌(子宮頸癌和乳癌)的危險，栓塞和乳癌禁用。另類療法可以用植物性荷爾蒙，譬如大豆異黃酮 (部分作用劑)代替
  • Estrogen-progestin治療(HRT): 對有完整子宮之婦女須併用progestin(Medroxyprogesterone 是最常被使用), 以降低子宮內膜癌之風險
• SERM(抗雌性激素):Raloxifene:用於治療女性骨質疏鬆症，第二線用藥:reduce vertebral fractures, but not hip fractures.
• calcitonin(32AA):(IV)(nasal inhalation(泌鈣息:吸入劑型已經證實長期使用增加罹癌機率))第三線用藥:reduce vertebral fractures, but not hip fractures.

增加骨形成anabolics

PTH(副甲狀腺素)-teriparatide:雖然在體內造成骨頭中的鈣跑到血液中，但是間斷的打會造成血液中的鈣到骨頭中。更年期後婦女不適合使用

抑制破骨細胞再吸收(Resorb)&增加骨形成

stronitium ranelate 鍶ㄙ鹽:reduce vertebral fractures and hip fractures.PROTOS® 2g補骨挺疏 2公克strontium ranelate

新機轉:RANKL inhibition(receptor activator of nuclear factor kB ligand inhibition)

Osteoclastogenesis需要RANK(receptor activator of nuclear factor kB ligand)和macrophage-colony stimulating factor(M-CSF)來生成破骨細胞(osteoclast)，Osteoclastogenesis RANK/RANKL/OPG system中則需要RANK(receptor activator of nuclear factor kB ligand)來生成破骨細胞，osteoprotegerin(OMG)則扮演decoy receptor和RANKL結合而阻斷Osteoclastogenesis。所以藉由減少破骨細胞而治療骨質疏鬆症的機轉就有:inhibition of RANKL production、stimulation of endogeneous OPG、administering exogeneous OPG or soluble RANK和antibody to RANKL。

• Denosumab(Prolia保骼麗):對RANKZL有specificity和高affinity的單株抗體。因為RANKL和免疫系統有關，所以一開始擔心免疫系統相關副作用，但是後來沒有，惟cellulitis(including erysippelas)增加不知是否和免疫力下降有關?

ADR	bisphosphonate	SERM (抗雌性激素):Raloxifene	PTH(副甲狀腺素)-teriparatide	stronitium ranelate 锶ㄙ鹽	antibody to RANKL: Denosumab(Prolia保骼麗)
降低spine fracture	O	O	O	O	O
降低hip fracture	O	X	O	O	O
adverse events
infection
hypocalemia

其他

• Vit K:中華民國骨質疏鬆症學會理事長楊榮森以搬運工與水泥工形容維生素D與K的關係；他說，維生素D將鈣質「搬運」進血液中，但血鈣仍需維生素K才能「建造」出骨頭。(摘自:維生素K防骨鬆 多吃深綠蔬菜 - 骨質疏鬆症 - 疾病大全)
• 蛋白質同化劑:
  • 19-nortestosterone
  • stanozolol
  • danazol
  • oxymetholone
• thialide diuretics
• tibolone: a synthetic non-estrogen steroid: has estrogenic, androgenic(anabolic effect), and progestogenic properties
• 植物性荷爾蒙(phytoestrogens)，譬如大豆異黃酮 (isoflavone)(部分作用劑)(來源是soy bean和red clover)

不適用於骨質疏鬆症的藥物

• glucocorticoids
• caffeine
• glucosamide

流程圖

見中華民國骨質疏鬆症學會站內圖

延伸閱讀

• 營養不良

外部連結

中華民國骨質疏鬆症學會

參考資料

• 學校外聘高雄榮總藥師
• wiki